NPOえがお・つなげて事務局御中

会員公開情報承諾書


私は以下の項目で○印を付けた部分は情報の公開を認めます。

平成  年  月  日

氏名          

以下の空欄に「○」「×」「無」のいずれかを記入してください。

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一般には
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会員には
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携帯電話        
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勤務先
社名        
業種        
住所        
TEL        
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